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| 一、 前言 |
 子宮頸癌是台灣婦女排名第一的惡性腫瘤，也是全世界婦女最常見的癌症， |
| 由於衛生署國民健康局近十年來對於子宮頸抹片的推行，台灣近年來診斷為子宮 |
| 頸癌前病變之病例有明顯的增加；然而，我國 2005 年共有 1,977 例子宮頸癌新病 |
| 例，為排名第七的女性癌症，其粗發生率為每年十萬名婦女 17.64 人。大部分的 |
| 子宮頸癌，是由其癌前病變演變而來，而西方國家以子宮頸抹片篩檢癌前病變以 |
| 降低子宮頸癌發生率的經驗，可以做為我國推行子宮頸癌篩檢的參考。 |
| 二、危險因素 |
| 許多流行病學研究指出性生活的某些特質如：早婚、多產及複雜的性關係 ( |
| 包括先生複雜的性關係 ) 等都和子宮頸癌的發生有關，逐漸形成子宮頸癌為性傳 |
| 染病的觀念。一般說來，導致子宮頸癌最主要的危險因素是，經由性交傳染“人 |
| 類乳頭贅瘤病毒” (Human Papilloma Virus, HPV) ，造成子宮頸或陰道的細胞變化 |
| 。吸煙也是導致子宮頸癌的原因之一，此外，感染“人類免疫缺陷病毒” (HIV) |
| ，導致免疫系統損害，也會使得婦女較易得到 HPV ，增加罹患子宮頸癌的機會。 |
| 三、症狀和癥象 |
| 罹患子宮頸癌前期及早期子宮頸癌的婦女，通常沒有症狀或癥象，直到癌細 |
| 胞轉變成侵入性時，才出現症狀。發生在兩次月經中間，或月經期後的不正常陰 |
| 道分泌物，包括點狀出血或是輕微流血，可能是子宮頸癌的一個癥象。性交後出 |
| 血是子宮頸癌的一個普遍症狀。然而，其他子宮頸的疾病，如發炎也可能引起疼 |
| 痛出血。因此有任何這些癥象或可疑症狀，應及早看醫師。到第三及四期時，由 |
| 於癌細胞已擴散到膀胱或直腸，小便或大便時會出血。到晚期時會出現背痛、體 |
| 重減輕或小便有困難等症狀。 |
| 四、早期偵測 |
| 早期的子宮頸癌沒有症狀，因此，最方便有效的方法是靠子宮頸抹片檢查。 |
| 然而，細胞抹片檢查的分級報告，並不是指子宮頸癌的分期，仍需藉助組織切片 |
| 的病理檢查，作最後診斷。細胞抹片的正常結果，並不代表一定沒有子宮頸癌的 |
| 存在，仍然需要繼續追蹤檢查。一旦對於細胞抹片結果有懷疑時，應做進一步的 |
| 陰道鏡檢。 |
| 五、頻率 |
| 開始性行為三年後的女性，均應每年接受子宮頸抹片檢查與骨盆內診。 1995 |
| 年美國婦產科學會 建議具有任何下列風險因子的婦女，包括：曾有愛滋病毒或人 |
| 類乳突病毒感染 (humanpapillomavirus, HPV) 、曾有子宮頸表皮化生不良 (cervical |
| dysplasia) 、曾得過性病者，本人或配偶性對象複雜者等，強烈建議每年至少一次 |
| 抹片，且 65 歲以上的婦女仍應繼續抹片。台灣目前仍然是子宮頸癌發生率較高的 |
| 國家，有性行為的婦女，無論有無風險因子，均應每年接受抹片檢查。 |
| 六、定期抹片 |
| 由於病變及婦女本身的因素，有 15-45% 的偽陰性率 (false-negative rate) 。而致 |
| 癌型 ( 高風險性 ) 人類乳突病毒的慢性感染與子宮頸病灶的發生有密切之關聯。 |
| 美國食品藥品管理局 (FDA) 於 2003 年通過高風險型人類乳突病毒檢驗可以與抹片 |
| 合併使用於 30 歲以上婦女的子宮頸癌篩檢。人類乳突病毒檢查為子宮頸抹片的輔 |
| 助方法，目前的證據並不建議單獨使用；單次人類乳突病毒檢查陽性更不宜做為 |
| 進一步評估或治療的依據。 |
| 停經婦女有時則需做子宮頸內搔刮術，取得內子宮頸的細胞做檢查。少數病 |
| 人為了確定子宮頸癌是否侵入時，也可做“子宮頸圓錐形切除”切片檢查。電腦 |
| 斷層攝影的檢查有助於診斷子宮頸癌是否擴散到骨盆和主動脈旁的淋巴結。 |
| 七、子宮頸侵犯性癌的治療 |
| 1. 手術治療： |
| 將有病的子宮頸組織摧毀或切除是治療癌病的基本原則。第一期上的手術治 |
| 療，可因患者的病情與其他情況有所選擇。可以從傷害最小的局部錐狀大切片手 |
| 術到較徹底的子宮廣泛切除治療。第一期下的手術治療，選擇更廣泛的子宮根除 |
| 術。骨盆區的淋巴結清除術及主動脈旁的淋巴結取樣摘除術，是侵犯癌手術中必 |
| 須施行的附加手術。當癌病蔓延到鄰近器官組織或轉移至遠方時，病灶手術的切 |
| 除必須考慮利弊得失。因此，截腸、直腸 / 膀胱剮除術、腸道與尿道的改道、人 |
| 工肛門造口、人工尿道造口、或肺葉切除等在某些情況下是癌病治療中必要的一 |
| 環。 |
| 2. 放射治療： |
| 放射治療又稱放射線治療，俗稱電療。一般包括體內和體外兩種。體外電療 |
| （ external teletherapy ）能夠讓腫瘤的體縮小兼顧到局部淋巴的處理；體內電療又 |
| 稱子宮內電療（ intracavitary barchytherapy ）則針對腫瘤本身。因此早期的子宮頸癌 |
| 如果不考慮到淋巴，相當於全子宮切除或圓錐切片便可以治療的病灶，可以直接 |
| 或者單獨用子宮內電療。原則上，病灶小的，如 FIGO 1b1 ，可先用子宮內電療再 |
| 用體外電療治療骨盆腔的淋巴； FIGO 1b2 以上的，病灶大的，則相反，先用體外 |
| 再用體內電療。理想的治療，是腫瘤本身能得到最大的治療量，達到治療或控制 |
| 腫瘤的目的；腫瘤周圍的組織所得到的是最小的放射能量，以減低正常組織的反 |
| 應和因它而產生的合併症。這個合併症的發生率最好是不要超越 5 ％。一般放射 |
| 治療產生的立即合併症，包括噁心嘔吐、全身無力、腸炎、膀胱炎、腎盂炎、皮 |
| 膚和陰道的燒傷、骨盆發炎、腸阻塞以至於敗血症等。由它引起的死亡率約是 1- |
| 2 ％。從長遠看，放射線治療殘留下來的合併症主要是由於破壞局部的血液循環 |
| ，以及由它帶來的局部組織缺氧所造成的結果。譬如說大腸損傷，臨床上有便血 |
| ，裡急後重等；膀胱損傷，而有頻尿 、 尿血等。以及勢必發生的整個骨盆纖維 |
| 化，這些都需要三個月到一年半之後，臨床的症狀才會消失。更有些合併症，例 |
| 如子宮頸的消失，以及陰道上半部的狹窄和卵巢功能的破壞，恐怕是長久而無法 |
| 恢復的。 |
| 3. 化學治療： |
| 化學藥物很少直接用在單獨的治療上。零星的報告，一般化療，都用在治療 |
| 前或後，可增加療效減少復發，因此稱為輔助治療（ adjuvant therapy ）。用在治 |
| 療前，目的在讓腫瘤先縮小，增加治療的效果。同時也希望能夠減少因為治療的 |
| 操作，所可能產生的擴散，這種稱為最新的輔助治療（ neoadjuvant therapy ）。 |
| 對於晚期或復發性子宮頸癌之化學治療成效，目前有許多研究正在進行。 |
| Cisplatin 是目前研究中公認為最有效的化療藥物，其致效率 (Response Rate) 約有 18 |
| ~31%。 |
| 美國國家癌症機構 (the National Cancer Institute ， NCI) 基於近年來的五項大規 |
| 模科學性比對的臨床試驗研究結果，因而在 1999 年大力宣揚同步化學放射治療 |
| (Concurrent Chemoradiation) ；需要接受放射治療的子宮頸癌病患，在放射治療的療 |
| 程當中，應可考慮同步施以含 cisplatin 的化學治療。放射治療前施行化學治療， |
| 目前有些研究指出並不會提升療效，且統計上顯示，反而骨盆腔腫瘤治療失敗率 |
| 上升、病人存活率降低。 |
| 八、預後 |
| 五年存活率，第一期約 75% ，第二期約 55% ，第三期約 30% ，第四期約 7% |
| 。由於大約有 1/3 的病人會復發，病人必須接受長期追蹤 ： 第 1 年每 3 個月一次 |
| ，第 2 年每 4 個月一次， 3 到 5 年每 6 個月一次，以後則每年一次。每次除了 |
| physical exam ， pelvic exam 以外，還要做 Pap smear ，必要時抽血驗 SCC 。 Chest x- |
| ray 及 IVP 則每年一次。影響子宮頸癌預後的最重要因素是 ： 1. 疾病的分期。 2. |
| 腫瘤體積。 3. 分化等級 (grade) 。 4. 組織類型。 5. 淋巴擴散。和 6. 血管侵襲等。 |
| 病人年齡似乎與預後無關。雖然有些人認為子宮頸腺癌的預後與鱗狀細胞癌完全 |
| 相同，但這只是少數的意見，在大部分的報告中，腺癌的預後明顯地比鱗狀細胞 |
| 癌差。腫瘤指標 (CEA,TPA 及鱗狀細胞癌抗原 (SCC)) 也可以作為診斷，評估預後 |
| 及追蹤治療的參考。萬一有復發，如果病人以前接受手術，就給予 5000cGy 的放 |
| 射線治療 ； 如果病人以前接受放射線治療，則考慮手術治療。如果復發是在骨 |
| 盆以外，則可以用放射線治療或化學治療 . 對於全身性治療無效的病人，應視個 |
| 別情況給予最佳的支持療法，包括臨終照護 (hospice care) 、疼痛照會、情緒及精 |
| 神上的支持。 |
| 九、結論 |
| 子宮頸抹片仍然是目前最有效的篩檢工具。篩檢率偏低的主因除了婦女知識 |
| 不足或是知而不行之外，一般醫師對抹片的宣導也不足。加強對民眾的教育，尤 |
| 其是年老婦女、鄉村及社會經濟地位與衛生條件較差婦女的宣導，乃是推廣子宮 |
| 頸抹片的重要工作。重度子宮頸上皮內腫瘤至微細侵犯性的子宮頸癌 |
| (Microinvasive Squamous Carcinoma, FIGO stageIa) 治癒率幾達百分之百。 FIGO Stage |
| Ib 與 IIa 的病例，治癒率達 70 ~ 85% 。對這些病人，根除性子宮切除術與放射治 |
| 療的療效差不多。適當的選擇病人，施行其中一種治療方式即可。治療後對有高 |
| 危險因子的病例如何追加輔助治療，有待進一步研究探討。較晚期且尚未轉移出 |
| 去的子宮頸癌患者，標準的治療方案是施行放射線治療。目前雖然五年存活率平 |
| 均只有 40 ~ 60% 左右，隨著治療方法的進步，如同步化學放射治療 (Concurrent |
| Chemoradiation) ，似乎仍有改善的空間。而輔助化學治療是否增加存活機率及生活 |
| 品質，值得進一步去探討。骨盆腔內局部腫瘤復發的病例，可以使用以前尚未用 |
| 過的治療方法。比如說，以前用放射線治療的，可考慮用手術處理，反之亦然。 |
| 對於已有遠處轉移的病例，可以嘗試使用化學治療。 |
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