檢驗與診斷

1. 神經肌肉交接處之構造

   肌肉是一個動作完成，最後階段的執行器官。從大腦皮質發出的命令可以藉著神經的電流 傳導一直下達運動神經的末梢，神經的網路與傳導有如電話線路，訊息藉著一通電話可以 直達線路的末端，但神經末梢與肌肉並沒有緊緊相連，無法靠電流的傳送直接交通， 此時神經肌肉交接處即佔有重要的角色，它將神經的訊息經由神經傳導物質的作用， 使肌肉上的乙醯膽鹼受體去極化而引發肌肉的收縮。 故神經肌肉交接處是中樞神經使肌肉運動的一重要橋樑， 而肌無力症即在此重要橋樑發生問題，造成臨床上表面肌肉無力的現象。

2. 臨床症狀與診斷

   罹病率、發病年齡、性別 :

   根據國外的報告，此病的罹病率大約每十萬人口中有五人，而我國則有較高的罹病率。 根據台大醫院調查十幾年來的資料，罹病率大約每十萬人口中有八人左右 (表一)。發病年齡在東西方民族有很大的差別。 從圖二比較中國人 日本人及白種人此病的發病年齡發現， 中國與日本的肌無力症發病年齡的分怖較相似，在年齡小於十歲者佔很大比例， 而在白種人卻很少見，另外白種人在年紀較大(大於60歲)有另一高峰， 這在東方人是少見的 在 329 位中國肌無力症病人發病年齡與性別的關係， 男與女之比為 1 : 1.43，發病年齡與男女性別有關，小於 40 歲發病者， 女性病人較多，而發病年齡大於 40 歲，則變成男性病人較多。

   肌無力症病人最常見的症狀為眼皮下垂，可表現出單眼的眼皮下垂或是雙眼的眼皮下 垂，一般病人在早晨剛睡醒時情況最好，隨著工作時間到下午或晚間情況會比較惡化。 比較嚴重者如外眼肌也有問題時，病人常會有複視的抱怨。在檢查病人的眼球運動時， 常可以見到眼球運動在某些方向無法完全。更嚴重者，則會變成廣泛型，可侵犯肩部、 四肢、吞嚥的肌肉， 而發生四肢無力、講話或吞嚥發生困難。若侵犯到橫隔及呼吸的 肌肉則病人會發生呼吸困難而產生危急(crisis)的現象，臨床上依其嚴重程度Osserman 將它分為五型 :

   第一型 : 只有外眼肌無力者
   第二型 : 為廣泛性肌無力
   第三型 : 為廣泛肌無力而急速發生危急現象者
   第四型 : 為廣泛肌無力而晚間嚴重者
   第五型 : 為有肌肉萎縮者
   

   而根據此病的病因，又可將肌無力症分為三大類 :

   1. 先天性肌無力症 :
      發病年齡在兩歲以前，男性較多，主要病變是因為神經肌肉交接處酵素缺乏 或是離子管道異常，乙醯膽鹼製造不夠而引起的。血清中無抗乙醯膽鹼受體抗體。

   2. 新生兒肌無力症 :
      此為肌無力的母親生下的新生兒，因嬰兒從胎盤中接受母親的異常免疫球蛋白 IgG，而引起呼吸或吞嚥困難。這種病人只要症狀治療，待其將 IgG 代謝後在數 週內即可恢復正常。

   3. 自體免疫性肌無力症 :
      此為神經肌肉交接處的乙醯膽鹼受體的自體免疫疾病。 血清中有較高的自體抗體，且伴有胸腺腫大或胸腺瘤。依其發病年齡， 小於16歲稱為幼年型，大於16歲稱為成年型。

   表一 : 台大醫院各種神經疾病患者數目之比

   	肌無力症	多發性硬化症	運動神經元疾病	肌萎縮症	巴金森氏病
   1970-1974	145	11	49	19	236
   1975-1979	192	17	80	67	363
   1980-1984	229	39	124	32	477
   1985-1986	48	11	18	8	159
   總計	614	78	271	126	1235
   相對罹病率 /10萬人口	8	1	4	2	16

3. 診斷與鑑別診斷

   要診斷此病並不困難 只要病人有好好壞壞的無力症狀 則要懷疑有此病的可能性 須要鑑別診斷的疾病有運動神經元疾病 運動周圍神經病變其他神經肌肉交接處疾病 及肌肉病變 這些疾病所表現也都是肌肉無力而沒有感覺異常的症狀 為了要更客觀的診斷此病 我們必須利用其他實驗室的檢查 以取得更客觀的證據來支持 我們的診斷 一般臨床常用的是藥物試驗 看看病人的反應如何 使用的藥物為 edrophonium ( Tensilon ) 10mg 的 derophonium 利用靜脈注射 慢慢將 edrophonium 打入體內 同時觀察病人的病情是否有改善 一般若對藥物有反應時 市在數分鐘內即見效果 藥效很短 少有副作用 若沒有 edrophonium 時亦有其他抗乙醯膽鹼酵素的製劑 可用來作臨床測試之用(表二) 除了藥物反應測試外 神經電氣生理學的檢查也可提供臨床醫師有關神經肌肉交接處的生理狀況 最常用的方法有兩種 茲簡單介紹如下 :

   1. 連續電刺激反應(repetitive stimulation)
      乃利用電極刺激運動神經，再記錄肌肉的反應電位振幅，在正常的情況下， 利用每秒三次的電刺激，其肌肉電位振幅不會有衰退的情況， 但在病人的神經肌肉交接處已有病變，故連續電刺激下， 肌肉誘發電位會有逐漸衰退的現象，此種檢查操作簡便， 唯有對肌無力症診斷特異性不高，其他肌肉或周圍神經疾病亦有可能發生反應低下 (decrimental response) 的現象。

   2. 單纖維肌電圖 (single fiber EMG)
      乃利用細小的電極來記錄，同一運動單位支配的兩肌肉纖維的電位波， 當針極的位置適中時，可同時記錄到此肌肉的電位， 利用機器將此一電位波固定來觀察另一肌電波的變動情況，此現象稱為 "jitter"。 在正常的神經肌肉傳導時，jitter 的變動很輕微。 在臨床上我們可以量化 jitter 的變動情形稱為 MCD (mean consecutive difference)， 正常人 MCD 之值小於 50 us，而隨著神經肌肉交接處變化情況 MCD 之值也會變大。 正常人的 MCD 之值很小，隨著 MCD 值的增加，阻斷的現象也逐漸增加， 臨床上嚴重度與 MCD 之值成正比。胸腺有異常者，在臨床上的嚴重程度相同者， 其 MCD 之值亦較高。跟據台大醫院神經科的資料顯示， MCD 之值與血清中的特異性抗體 - 抗乙醯膽鹼受體抗體 (anti-acetylcholine receptor antiobody) 有線性相關，若比較連續電刺激與單纖維肌電圖對此病的診斷貢獻，顯然地， 單纖維肌電圖的陽性率比連續電刺激的陽性率高， 故現在單纖維肌電圖已廣為神經學專家們所採用來衡量神經肌肉交接處一良好且實用的工具。

   3. 抗乙醯膽鹼受體抗體 (anti-acetylcholine receptor antiobody)
      要診斷自體免疫疾病，特異性自體抗體的測定是相當重要， 此病的特異性抗體即抗乙醯膽鹼受體抗體。其測定方法有數種， 一般較為大眾學者所接受者為放射免疫測定法 (radioimmunoassay)。 在正常人不論年紀大小，其抗體效價皆很低，其他神經疾患有少數低效價抗體， 至於肌無力症則 87% 以上皆有較高的效價，這特異性的抗體效價高低與臨床嚴重程度 有關係，眼肌型的病人其抗體效價偏低，而廣泛型抗體效價偏高。

   表二 : 治療肌無力症常用的抗乙醯膽鹼酵素藥物

   學名 (商品名)	劑量	藥效
   Neotigmine bromide (Prostigmin)	15 mg 口服	3 小時
   Neostigmine methylsulfate (Prostigmin)	0.5 - 1 mg 肌肉注射/皮下注射	2 小時
   Pyridostigmine bromide (Mestinon)	60 mg 口服	4 小時
   Ambenonium choride (Mytelase)	2 mg 靜脈注射 10 mg 肌肉注射	8 小時
   Edrophonium (Tensilon)	10 mg 靜脈注射	數分鐘

4. 免疫學上的最新發展
   1. 體液性免疫方面
      在上述診斷中已詳述的特異性自體抗體增加外，其他非特異性抗體如抗骨骼肌抗體、 抗核抗體及甲狀腺受器抗體等，在肌無力症病人的血清中亦會有增高的現象。 特別是抗骨骼肌抗體的效價，在胸腺腫瘤的病人，此效價會增加， 故臨床上除了用胸部電腦斷層來觀察有無胸腺腫瘤之外，這抗體的測定亦提供良好 的診斷證據。

   2. 細胞性免疫方面
      除了已知 T細胞次群不平衡外(即幫助性T細胞上升 壓抑性T細胞下降)， 在肌無力症病人測定其壓抑性 T細胞的功能，亦發現有功能下降的情況， 利用自體混合淋巴球反應的刺激指數有明顯地下降，且與周圍淋巴球再共同培養， 這些壓抑性 T細胞無法壓制 B細胞產生自體抗體，近年來國外的學者， 更利用乙醯膽鹼受器中α單位的片段的，對於肌無力症病人的淋巴球有特別敏感 的反應。

   3. 胸腺與肌無力症
      成年人為一教育T細胞成熟的小學校，在成年人而言 大部分胸腺會逐漸萎縮， 由脂肪組織所取代，而在肌無力症的成年人，胸腺非但沒有萎縮， 百分之八十的病人反而有增殖的現象。在過去要診斷胸腺有無腫大是相當困難的， 普通的胸腔 X 光片很難看得出，曾經有一陣利用空氣中膈照影術 (pneumomediastinography) 來幫助診斷胸腺的大小，唯操作繁複，病人會有痛苦， 在電腦斷層的技術推出後，就不再使用了。胸部電腦斷層可輕易判讀出胸腺有無腫大或是長瘤， 根據台大醫院 112 位胸腺切除的肌無力症病人資料，其胸腺病理結果， 有56位為胸腺增殖，30 位為胸腺腫瘤，26位為萎縮性胸腺， 平均發病年齡在胸腺增殖組與胸腺萎縮組年齡大部分在26歲左右， 而胸腺腫瘤組則大於40歲。在自體抗體與胸腺關係中， 胸腺增殖與胸腺腫瘤組皆有很高的效價，其單纖維肌電圖 MCD 值亦很高， 此表示胸腺異常者 其體內的自體免疫反應較強，神經肌肉交接處的破壞也較厲害。 在胸腺切除之後病人血清中的乙醯膽鹼受器抗體下降，臨床的症狀有五分之四的病人得到改善， 顯示胸線對於此病的免疫致病機轉佔一重要角色。近年來國外免疫學研究顯示， 胸腺上的皮質細胞，它可在細胞表面表現乙醯膽鹼受器，同時又可表現 HLA (人類淋巴球抗原) 第 11 型分子，此表現胸腺的皮質細胞有機會將乙醯膽鹼受器 的分子傳給異常的幫助性 T 淋巴球，而引發一場自體免疫疾病， 此皮質細胞已被公認是主宰此免疫疾病的重要主角之一。

   4. 組織與抗原的特性
      有關自體免疫疾病的發生，體質上的因素也是重要原因之一。 在白種人與此病有關的 HLA 型為 8 與 DR3，而東方人卻有不同。 根據台大醫院神經科的研究結果發現，國人的 HLA 型與 Bw46 與 DR9 與此病有關，且主要的相關是 DR9。 Bw46 的相關是因為它與 DR9 有不平衡相連 (linkage disequilibrium)之故。在胸腺有異常者，胸腺增殖與 HLA Bw46， DR9 有關，胸腺腫瘤組則與 HLA 型無關。根據本科最新研究報告 DR9 與肌無力症的發病有關，而 Bw46 則與發病的年齡有關。 另外測定免疫球蛋白異型中的 GM 型，發現 GM23 型，此型與中國肌無力症有關， 特別是年輕女性發病者，或是有較高特異性自體抗體者； 而白種人卻是與低自體抗體者或是發病年齡低於十歲者有關。 此也許可以用來解釋此病在東西方不同民族所表現的臨床嚴重程度。 在西方嚴重程度較重者較多，而在東方嚴重程度較輕者較多。

5. 肌無力症的治療

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   1. 一般治療方式
   2. 肌無力症的危急
   3. 治療危急病人應注意事項

6. 醫護人員、病人及家屬應注意事項
   1. 醫護人員應注意事項
   2. 病人及家屬應注意事項

7. 結論

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