HFMEA簡介HFMEA種子人員訓練HFMEA實例運用

~HFMEA的概念~

*什麼是FMEA (Failure Mode & Effect Analysis，失效模式與效應分析) ？

FMEA的目的

  • 防患於未然

  • 設計屏障，讓事情不要發生

  • 降低損害，即使有風險存在，也是可容許的最低風險

FMEA的主要目標

  • 分析現有系統(流程)OR即將要建立的系統(流程)

    • 哪裡會出錯？

    • 一旦出錯會有多糟？

    • 哪裡需要修正才能避免事故發生？

RCA與FMEA的比較

  • RCA(根本原因分析)

    • 針對“事件”來分析探討

    • Q的是“為何會發生？”“事情為什麼會走到這一步？”

  • FMEA(失效模式與效應分析)

    • 針對“系統”來分析探討。

    • Q的是“系統哪裡會出錯?哪裡最容易出錯？”“出錯後會有多糟？”

RCA

FMEA

皆為非統計性方法

皆是為了減少病人傷害

皆包括找出造成危害的情況

事後反應型

前瞻型(防患於未然)

焦點放在發生的事件

焦點放在整個流程

易有事後分析偏差

較無偏差

害怕、排拒

開放性

問“為什麼”

問“若這麼做，會怎樣”

FMEA的重要項目

  • 流程(高風險流程)

  • 潛在的問題(失效模式)

  • 潛在失效結果

  • 失效模式的風險分析

  • 風險優先指數(RPN, Risk Priority Number)

HFMEA的概念

  • 發展自FMEA的概 念-->以流程為中心出發

  • 醫療照護的FMEA(Healthcare)-->HFMEA

    • 以醫療照護流程為核心，包括醫師、護理、醫技、行政等與整個醫療照護流程有關的流程為主

    • 降低病人的傷害，使病人安全達到最大

  • 採二維的風險分析—嚴重度跟發生可能率

  • 透過決策樹分析決定採取改善行動的優先順序

HFMEA的步驟

  • 步驟一：選擇需要檢視的流程(高風險流程)

  • 步驟二：組成團隊

  • 步驟三：繪製流程圖

  • 步驟四：危害分析

  • 步驟五：擬定行動與量測

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