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腦梗塞

連立明

一、靜脈注射 tPA

        急性腦梗塞就是腦血管阻塞引起腦細胞壞死的臨床表現，近年來對早期腦梗塞(3小時內)的IV-tPA急性溶血栓治療成功經驗，引起世人重視，希望能將急性腦梗塞如急性心肌梗塞一般接受到緊急醫療照護。當然最重要的就是立刻安排腦部電腦斷層檢查，一般的腦梗塞病人如果在腦中風急性期(6小時內)，通常腦部電腦斷層檢查結果常為正常或不太明顯的低密度區。

        如果一個病人(18歲以上)有急性腦梗塞症狀，且其發生時間在3小時之內，則可考慮進行急性靜脈注射tPA的溶血栓治療法。溶血栓治療法可以動脈或靜脈注射，其藥劑有尿激素、鏈球菌激素及tPA，惟現今僅有靜脈注射tPV為美國FDA所核准使用。其腦中風發生如在睡眠中，則以入睡時間代表中風發生時間，如超過3小時，則不考慮急性靜脈溶血療法。

        腦部電腦斷層的結果是非常重要的，如果有下列任何一者，皆為絕對禁忌：(1)腦部出血，(2)明顯的腫脹效應，(3)低密度區超過中大腦動脈的三分之一。臨床上如有以下之一，也是列為禁忌：(1) 其中風症狀在快速改善中或極輕微； (2) 深度昏迷；(3) 血壓一直超過185/110 mmHg；(4) 懷疑是蜘蛛網膜下腔出血，不論頭部電腦斷層有無發現；(5) 內臟正出血中；(6) 三週內曾有尿路或腸胃出血；(7) 近二週內有較嚴重的腦梗塞或近一週內有小洞梗塞；(8) 近二週內曾接受大的外科手術；(9) 曾有顱內出血的病史；(10) 已知腦內有動靜脈畸型或動脈瘤；(11) 在48小時內曾接受Heparin 且aPTT延長者；(12) 目前正口服抗凝血劑且PT延長者；(13) 血糖值低於50或高於400 mg/dl者；(14) 以癲癇為初症狀表現者。

        如果一切條件都能合格，則應簽同意書並告知家屬其可能的顱內出血之危險性比未接受靜脈注射tPA者多了7%，好處則是三個月之後接受此治療者，比未接受此治療者多了12%的病人僅有極輕度的中風後遺症。(根據1995年NINDS 之資料)tPA的劑量每公斤體重需0.9mg (最多不超過90 mg)，10%的劑量由靜脈立即投予，餘90%在1小時內投予完畢。其間應在加護病房內密切觀察血壓(至少24小時)，其血壓不得超過185/110 mmHg。

        靜脈注射tPA後之最初二小時，每15分鐘量血壓一次；3到9小時內則每30分鐘量一次血壓；10到24小時則每1小時量一次血壓。若舒張壓超過140mmHg，則給予靜脈注射 sodium nitroprusside (0.5 to 10 mg/min/kg)；若收縮壓大於230 mmHg或舒張壓在120-140 mmHg，則給予靜脈注射labetalol 20 mg, 每10分鐘可重覆注射一次，可以增加到總劑量為150 mg；若收縮壓在180到230 mmHg或舒張壓在105到120 mmHg，則給予靜脈注射labetalol 10 mg，每10分鐘可重覆注射一次，可以增加到總劑量為150 mg。只要是正在給予靜脈注射降血壓藥物中，每15分鐘量一次血壓，以防血壓過低。

        若接受靜脈注射tPA治療，在24小時內不能併用heparin、口服抗凝血劑及阿斯匹靈；而在24小時之後，如果須使用任何抗凝血劑，最好再做一次腦部電腦斷層，以確定並無任何顱內出血之情形發生。在治療觀察期間，如果有任何神經學症狀惡化，突然升高的高血壓、頭痛或噁心、嘔吐，則需懷疑是否發收了顱內出血，先立即停止tPA之注射，立刻安排腦部電腦斷層檢查，同時準備血小板6單位及cryoprecipitate 6單位，如果腦部電腦斷層果真看到出血，除了立即輸入血小板及cryoprecipitate外，同時立即照會腦神經外科醫師和血液科醫師，共同討論要採用內科或外科方式的治療。

二、靜脈注射Heparin

        如果病人並不適合使用靜脈注射tPA，或在靜脈注射tPV結束24小時之後，病人的神經症狀有惡化的趨勢，則可以考慮使用靜脈注射Heparin，尤其是在有可能是心臟來源栓子引起中風者，更具合理性。但若是大範圍的腦梗塞(如：整個中大腦動脈區)，則考慮在三天之後再做靜脈注射Heparin。當然病人有下列之一時，是不宜使用Heparin 的：(1) 胃潰瘍出血，(2) 任何出血傾向，(3) 血壓大於200/120 mmHg，(3) 感染性心內膜炎或敗血症。Heparin的使用常先立刻給予5000單位，之後每小時先使用800單位，目標是aPTT在1.5到2倍。如果不幸遇到Heparin相關的顱內出血，則需使用protamin sulfate，一般1 mg可中和100單位的Heparin，一次使用至多不得超過50 mg的protamin sulfate。也有人在中風急性期使用低分子量純化型的Heparin並報告使用組比未使用組在6個月時，有低20%的死亡率。

        其他較新研發的急性腦梗塞治療方法；如鈣離子拮抗劑、NMDA拮抗劑、自由基清除劑、hemodiluting agents或低溫療法，皆未有大規模人體實驗資料支持，故仍未被臨床廣泛使用。

三、血壓控制

        急性腦梗塞的病人，其血壓大多會因腦部血流灌注不足而自動上升，而在一週左右慢慢降回原來的血壓水準。故在此期間，除非血壓高到超過220/120 mmHg，才須考慮用短效性的降血壓劑治療，否則不需特別治療。

四、血糖控制

        血糖過高對受傷的腦細胞是相當不利的，因血糖過高會使腦部的無氧代謝增加而造成乳酸堆積，進而加重腦細胞之損傷。所以一方面在輸液的選擇上以不含葡萄糖為原則。另一方面，若血糖過高，可用Insulin治療，以維持空腹血糖在150 mg/dl以內為原則。

五、開刀治療

        一般在急性腦梗塞期，即使發現有腦血管嚴重狹窄式阻塞，也不建議做血管內膜剝離之開刀，原因是怕開刀後因腦血流增大，而引起梗塞區的出血性變化。但若是大範圍腦梗塞如中大腦動脈區或小腦梗塞，因腫脹效應而使病人清醒度改變，則可考慮進行頭部減壓手術。