腦  出  血

連立明
        腦出血常見的症狀大多是突然發生的局部腦功能障礙，也常併有清醒度較差、頭痛、噁心、嘔吐。所以臨床上有如是懷疑的病人，立刻緊急安排腦部電腦斷層，如看到高密度病灶則考慮可能是腦內出血，但腦梗塞或腦出血的臨床症狀可以是非常相似，故而一定要有腦部電腦斷層方可判定此中風為出血性或缺血性。

一、 出血部位

1. 大腦淺層局部出血：

        發生急性期常併有頭痛 (好比說：額葉出血則頭痛於前額頭，顳葉出血則痛在耳朵以上的區域；依此類推，出血在那兒，則頭痛反應在相關區域。大腦淺層出血的臨床症狀不同於大腦深部出血者，其症狀常較為局限性，好比額葉出血可能僅對側下肢或上肢無力；左邊顳葉出血可能僅有失語症；頂葉出血則可能對側身體麻木；枕葉出血則可能只有對側視野半盲)。神經學的發生症狀，常在數分鐘內即完全；如出血範圍太大時，另有病人較嗜睡的情況。這一類病人較無高血壓的既往病史，有時如考慮是否為動脈瘤或動靜脈畸型，則要加做腦血管攝影。腦瘤併有出血，流血傾向或抗凝血劑服用過量也需加以考慮。大部分此類病人並不須外科手術，僅內科治療即可。

2. 大腦深部基底核區出血：

        常在出血後產生對側無力、對側麻木或對側視野半盲，噁心、嘔吐也極為常見，有時會因腫塊效應而有同側瞳孔擴大現象。如果有兩眼上視不能的情形可能是丘腦出血了。如果是caudate出血偶而會併有短期記憶嚴重下降的可能性。總之在基底核區的腦出血，病人大多是因慢性高血壓而在小的穿通枝小動脈上有Charcot-Bouchard動脈瘤。所以沒有高血壓病史的病人，反而要小心有無其他可能性(腦瘤出血、動靜脈畸型等)。如果病人的清醒度一直惡化，則要考慮外科開刀移除血塊，如果病人病情一直穩定則可考慮內科治療。

3. 腦幹出血：

        尤其常見在橋腦區，病人則早期即有昏迷、四肢無力、瞳孔如針孔、冒冷汗、體溫上升、呼吸不順暢的各式症狀。本部位出血則鮮少以外科開刀處理，因惟恐開刀又造成二度傷害。此類病人也大多有長時期之高血壓病史。

4. 小腦出血：

        通常發生在一側的小腦半球(尤其常源自Dentate nucleus)。剛發生時大多意識仍清楚，但在一、二小時後症狀加劇，有反覆嘔吐、走路不穩、眼球偏向病灶同側、同側第六、七顱神經麻痺，或意識喪失深度昏迷。此種情形是需要密切觀察，一旦意識下降，隨時要考慮外科減壓手術。此類病人也大多有長期高血壓病史。

二、 外科開刀處理

        腦出血的病人是否要立即開刀，一般考慮出血量、出血位置及病人情況。可分下列三種綜合情況：

1. 病人已深度昏迷，有腦幹功能不良的神經症狀，腦部出血量極多。這一類 
    病人死亡率相當高，除了小腦出血的這一群病人要積極考慮開刀移除血
    塊，其餘大多並不積極考慮立即開刀。若病人能存活過前幾天，且有些許
    神經症狀的進步，可再考慮是否需開刀治療。

2. 病人出血量不多，神經症狀維持穩定，且腦幹功能完好。此類病人僅需內
    科療法，注意水份、血壓、電解質及呼吸即可，大部分的此類病人不須開
    刀就有穩定的進步。

3. 病人出血量中到大量，清醒度正在逐步下降中，腦幹功能已有清微受損。
    此類病人大多有臨床神經檢查的逐步變壞，是需要積極開刀移除血塊的一
    群病人。

        腦出血的部位是很重要的考慮因素，小腦出血要積極考慮開刀，但腦幹出血則反之，大腦淺層出血大部分不用開刀(除非血量太多有生命危險)。

三、 內科治療

1. 一般原則：

        以減少腦水腫及降腦壓為主要目標。常將病人放置加護病房中，頭部上傾30度，定時監測各項指標(血壓、呼吸、心跳、血氧量、Glasgow昏迷指數)，使用軟便或止咳藥，減少可能加重腦壓的情形，如無stress ulcer者照常進食，測量I/O維持水份平衡，如病人躁動可用sedatives，有疼痛時要用NSAID (若無效時可考慮morphine)，把血壓降低至150/90 mmHg，如有腦壓上升跡象，則用glycerol or mannitol，以glycerol為例，一般以250c.c. Q8H起用，最大量可加至250c.c. Q3H。

2. 血壓控制：

        這些腦出血病人的血壓，大多都是很高；一般以降至150/90 mmHg為目標，如太高時可使用sodium nitroprusside，並用其他類的口服或靜脈注射的降血壓劑；血壓也不宜降的過低，以免減少顱內血流灌注量。有少許病人反而產生低血壓的問題，此時要用dopamine把血壓升至120~140/80~90 mmHg。

3. 抗癲癇藥：

        有可能發生癲癇的大腦表淺出血者，可先使用抗癲癇藥物，以防癲癇發作而使血壓上升導至新的再出血危機。