以神經外科手術治療慢性難治疼痛
新光醫院神經外科主任蔡明達醫師
前言
不舒服的疼痛為許多病人求醫的動機。神經外科最早發展之時，解除疼痛是手術重要目的之一。有別於急性疼痛的所謂慢性疼痛，一般是指在急性病程之後，仍然持續疼痛，或者在創傷合理的修復期之後的時間裡仍然疼痛者。慢性疼痛又分癌症與非癌症疼痛兩種。目前神經外科止痛手術可包括極簡單的至最精密的腦深部立體定位手術，而且由於醫學的進步，已使手術的成功率提昇且危險性大為降低。
通論
治療慢性重篤疼痛(Chronic intractable pain)的神
經外科手術，一般分為二大類。
第一類：解剖結構復原術 (anatomic correction procedures)
第二類：神經刺激術(augmentive
procedures)
第三類：神經破壞術(ab- lative procedures)。
疼痛之苦，是降低病患生活品質的重要原因；在治療慢性重篤疼痛病患時，當藥物，復健等保守性療法效果不彰時，鎮痛手術即佔十分重要的角色。不同的病因各有其適用的鎮痛手術方法；有些疾病則依其病裡的發展，須要循序漸進的配以數種不同的手術方能達到鎮痛的目的。
解剖結構復原術
神經系統要有正常的生理機能，必須能維持其正常的解剖結構。當疾病發生致使解剖結構產生形變，而使神經系統受壓迫時，就會產生各種程度不同的神經病變，包括疼痛在內。事實上，大部份的神經外科手術都是在進行解剖結構復原。再細分其內容，包括有去壓(decompres- sion)、穩定(stabilization)及重建(reconstruction)。
傷害感受器(nocieptor)或神經纖維本身受到直接或間接的壓迫時，會引發程度不等的疼痛。去除病灶，解除壓迫，可以解除疼痛。例如：切開手腕橫韌帶，解除正中神經壓迫可以治療腕隧道症候群；顯微神經血管減壓術中以鐵弗隆(Teflon)於橋腦附近隔開壓迫三叉神經的血管，可以治療三叉神經痛；取出直接壓迫腰神經根的突出椎間盤可以治癒腰椎間盤突出引起的坐骨神經痛；切除腦瘤，取出血腫，引流膿瘍等可以治療因頗內壓昇高引起的頭痛。
當脊椎骨穩定失調而脫位導致神經根病變，脊椎病變或馬尾束症候群時，進行椎骨融和術，可以穩定脊椎，解除病痛。以頸弓整形術(larminoplasty)治療頸椎狹窄病患，可以重建頸椎結構，去除症狀。
神經刺痛術
經由手術方法，對神經系統加以刺激，使特定的神經感受器或神經元被激發興奮，經由其複雜而尚未被充分了解的神經傳導機轉，達到鎮痛的目的。目前常用的神經刺激術，包括化學性刺激及電流刺激兩種。
化學性刺激目前最常用的是麻藥(narcortics)，主要用來治療癌症疼痛。將麻醉劑(例如嗎啡)注入脊柱硬膜上，或者經由脊椎穿刺及腦室穿刺注入腦脊髓液中，達到鎮痛效果。此法優於麻藥靜脈注射的部份，包括所須藥量大減、成癮性較緩、副作用減少。目前已發展出可植於皮下的電池操控自動給藥系統，使接受此療法的病患，較之從前大大減少給藥的不便及可能引起的感染等問題。
中樞神經系統電流刺激(deep brain stimulation)鎮痛術目前正積極發展中，並已有少數臨床報告，大約有五成的受治療患者達到理想的鎮痛效果。將電流刺激電極板經手術植入脊柱硬膜上，或利用腦部立體定位手術將電擊針植入腦內視丘、大腦導水管旁、腦室旁等區域，通以適當的電流，擇定適當的間隔給予神經刺激，達到鎮痛效果。 目前需進一步解決的問題如下:
(1)如何決定最有效的電流刺激位置。
(2)最低有效電流及刺激方式的判定。
(3)植入的電極針會發生斷裂、滑位、感染併發症，許多醫學研究中心正在就此努力研究中。
神經破壞手術
最早發展此手術以達鎮痛目的時，是以最簡單的假設，將傳導疼痛訊息的神經元或神經束破壞，以阻斷疼痛訊息向上傳導，而達止痛效果。目前已知臨床上須面對的問題有:
(1)破壞手術常同時伴隨程度不等的神經缺損，包括運動功能、自主神經失調、異常感覺(dysesthesia)。
(2) 相當的時日後，可能發展出去傳入性疼痛(deafferenta- tion pain)，成為新的疼痛問題。由此可知，神經破壞手術不同於神經刺激術在於前者是一種無法回復(irrevers- ible)的治療方法；在病患的手術選擇上，必須將這些因素考慮進去。
臨床上常用的神經破壞手術包括周圍神經切斷術 (neurotomy)、交感神經截斷術(sympathectomy)、全部或局部脊髓切斷術(cordotomy, commissurotomy, tractotomy)、脊椎背根進入區燒灼術(dorsal root ent- yzone thermocoagulation)、背根切除術(Rhizotomy)、
腦下垂體切除術(hypophysectomy)、視丘燒灼術(thalamotomy)及扣帶回燒灼術(cihgulotomy)、中腦截 斷術(mesencephalotomy)等。
個論
以下選擇幾項目前臨床上較常使用的疼痛手術進一步討論。
三叉神經痛
三叉神經橋腦傳入區血管壓迫被認為與三叉神經痛的病因有十分密切的關係，這也成為以顯微血管去壓術(mi- crovascular
decompression)治療三叉神經痛的原因。因為此手術為非破壞性的手術，目前已成為治療三叉神經痛的優先手術療法。然而約三分之一病患未能於手術中發現明顯的血管壓迫；文獻上報告手術能達到鎮痛效果約達 70%左右。
顯微血管去壓術無效以及身體狀況無法接受開顱手術患者，可以進行三叉神經破壞手術，即半月神經節後阻斷術(retrogassehan rhizolysis)。方法可用電燒灼法或甘油注入法，前者較為常用，可以在局部麻醉下進行，並可做選擇性局部神經阻斷，以減少不必要的神經缺損、及眼角膜發炎潰瘍等併發症。在顯微血管去壓術發展之前，此法為二叉神經痛治療的主流，文獻上的報告其鎮痛效果達95%，有16%在4~12年內復發；其中包括形成痛性麻木 (anesthesia dolorosa)。
痛性麻木是三叉神經阻斷後的傳入神經痛，一旦接生，即成為治療上的困難。進一步的腦內視丘燒灼術以及深部腦組織刺激術僅能達到25%左右的鎮痛效果。
癌症疼痛癌症病人已全身轉移而致重篤疼痛時，鎮痛治療雖為治標，卻已成病人最祈求的治療目的。在止痛藥物、化學治療及放射治療無法有效地減輕重篤疼痛的情況下，選擇適當的手術鎮痛成為對病人最有實際幫助的治療方法。在減壓手術方面，開刀取出腫瘤，解除神經組織的壓迫可以鎮痛，例如轉移腦瘤之摘除；脊椎轉移病患做椎弓切除，對失穩之椎體做穩定手術等，均可達鎮痛效果。在硬腦膜 上或腦脊髓液內直接打入止痛麻藥Gntrathcal nar- cotics)為另一選擇，可以植入長期脊椎內注射裝置，或者植入腦部注射留置裝置(Ommaya resevoir)來做長期治療，深部腦組織刺激術也正在發展中，唯以此治療癌症疼痛的臨床報告仍少。
以神經破壞手術控制癌症疼痛的臨床經驗較多，主要因素之一為癌症病患生命預期(life span)不長，較不會必須面對形成去傳入性疼痛的問題；另外癌症病患活動均已減少，比較能接受神經破壞手術同時造成的一些神經缺損。臨床上報告較多約有如下述：下肢局部性或瀰漫性疼痛可以進行適當部位的脊髓切斷術，對於處弱病患，甚至可以在局部麻醉下，經皮進行脊髓電燒灼切斷術。利用立體定位手術進行中腦截斷(mesence- phalotomy)，視丘感覺核截斷術，文獻上報告可達50% 一70%的鎮痛效果。扣帶回(cingulotomy)會影響邊緣系統之功能，使病患對疼痛的耐受度提昇，減輕痛苦。 腦下垂體摘除術可由開顱術或立體定位術進行，目前已知此法對乳癌及攝護腺癌轉移引起的疼痛，鎮痛效果尤佳，機轉尚未甚明，一般推論與荷爾蒙接受體有關。
幻想肢疼痛症候群(phantom[imbPainsyndrome)
病患肢體全部或局部截肢後，於無感期後一段時日， 發展出幻想肢疼痛症狀，常為重篤疼痛，疼痛範圍可為單肢或雙下肢，與臂神經叢外傷後及體表帶狀泡疹感染後神經病(postherpeuticneural
gia)均為相似的去傳入疼痛。臨床報告上此類疼痛以脊髓背根傳入區燒灼術治療報告最多。Nashold解釋其機轉為背根傳入區的疼痛傳入神經路徑第二神經元因為去傳入訊息而形成病態活動神經元 (sick neuron)，以燒灼術破壞之，可達止痛效果。手術時， 先以椎弓切除術打開脊髓背面，定出疼痛對應的節數(seg-ments)，於顯微鏡下，在背根進入區以電燒灼或雷射束破壞神經元。臨床報告有效鎮痛效果約70%。少數患者於追蹤一年至數年有復發或疼痛部位異常麻木(dysesthesia) 現象。
結論
由於神經疼痛機轉的進一步了解與手術技術、儀器設備的日益進步，近十年來慢性重篤疼痛治療方面，神經外科手術漸漸佔上重要的角色。一般說來，神經刺激療法因為可回覆性治療，比神經破壞手術較被優先考慮。諸多手術療法如何選擇一種最適合病患個人狀況的手術方法，需要醫師、病患及家屬用心評估後，再做決定。